Jeg er : Slave_______Tøz_______ Feticht_______(se mere  i  bunden af listen)

Jeg er : Nybegynder_______ Har leget før_______ Erfaren_______

Må du få : mærker: Ja_______Nej_______Lidt er ok _______

Verbal dominans : Ja_______ Nej _______Lidt er ok _______

Ydmygelse: Nej_______ Ja_______  skiv kort  hvad du finder ydmygende

Slag med blød pisk  : Baller_______ Fodsåler _______ Håndflade_______ Ryggen________

Slag med hårde piske : Bryst_______ Ryggen_______ Baller_______ Hele kroppen_______

Slag med spanskrør: Bryst_______ Ryggen_______  Baller_______ Hele kroppen_______

Slag med singletail : Baller_______ Ryggen_______ Hele kroppen_______ (men ikke for hårdt)

Slag med ridepisken : Ryggen_______ Baller_______ Fodsåler_______ Brystvorter_______

Slag med brændenæller : Baller_______ Pik_______ Nosser________ Hele kroppen_______(sæsong)

Maske: Ja tak i : Læder_______ Gummi_______ Nej tak_______

Lussinger : Bløde_______ Hårde_______ Nej tak_______

Lodder : Pik_______ Nosser_______ Nej tak _______

Opbinding af pik og nosser : Ja tak _______ Nej tak _______

Stearin : Brystvorter_______  Baller_______   Pik_______   Nosser_______  Hele kroppen_______ Nej tak _______

Anal : Dildo_______ Fistfucking_______  Påspændingsdildo_______ (forsigt er snæver) ________ Nej tak _______

CBT :  Ja tak _______  Nej tak_______  CBT er pik og nosse tortur

Breathcontrol :  Ja tak_______  Med maske______ Med Hånden_______   Nej tak________

Trampling : Pik_______ Nosser_______  Ryggen_______  Brystvorter_______  Baller_______  Nej tak _______

Spyt : I munden_______ Ansigtet_______ Hele kroppen_______ Nej tak _______

Urin : Drikke_______  Vil  ikke drikke_______ Hele kroppen_______ Ansigtet _______ Pik _______                      Nej tak _______

Nåle : Brystvorter_______ Baller_______ Pik________ Nosser________  Hele kroppen_______ Nej tak________ 

Bondage :  Reb_______ Læder_______  Cellofan________  Kæder_______   Remme_______  Spændetrøje_______

Bodyback_______  Vaccum seng_______  Remme________  Nej tak ________

Langtidsbondage (min 2 timer) :  Reb_______ Læder_______  Cellofan________  Kæder_______   Remme_______

Spændetrøje_______ Bodyback_______  Vaccum seng_______  Remme________ Vil efterlades_______                  Nej tak ________

Urin : Drikke_______ Ansigtet_______ Vil ikke drikke _______  Over  hele kroppen_______ Pik og nosser _______  Nej tak_______

Spyt :  Ja tak_______ I ansiget_______  På kroppen_______  Analt_______  Nej tak_______

Elektro :  Anal________ Pik_______  Nosser _______  I urinrør_______  Nej tak _______

Starin :  Brystvorter_______  Baller_______  Pik_______  Nosser_______  Hele kroppen_______  Nej tak _______

Is : Brystvorter_______  Baller_______  Pik_______  Nosser_______  Hele kroppen _______  Nej tak_______

Bollemaskine :  Ja tak_______  Forsigtigt_______  Nej tak_______

Vaccum :  Pik_______  Nosser_______  Brystvorter_______  Anal_______  Nej tak_______

Hårde klemmmer : Brystvorter_______  Baller_______  Pik_______  Nosser_______  Hele kroppen_______         Nej tak _______

Vand tortur :  Hovedet ned i en spand vand_______  Simulet drukning_______ Nej tak_______

Tvunget kyskhed : Kort periode_______  Lang periode_______ Nej tak _______

Slaven tænder også på  :  Fodfetisisme_______  Facesitting_______  Dametøj_______  Handskefetisisme________  Støvle fetisisme_______   Skofetisisme_______  Strømpefetisisme________ 

Rollespil: Fangevogter/fange_______  Lærerinde/elev_______  Ryttersk/hest_______  Hundetræner/hund_______     Officer/menig_______

Andet som slaven tænder på :

Ønsker til Madames Påklædning :

Ønsker til Afslutning :